Medical Calculator
Critical Care (En)
Critical Care (Jp)
Credit
ERICU for iOS 1.5
APACHE 2 score
Artery Blood Gas Analysis
Anion Gap and Delta Gap
BMI, BSA, Calorie
Child pugh score
DIC socre(Acute Phase)
eGFR and CKD stage
Excretion of Sodium
Gamma Calculation
Maintenance Fluid
Serum Osmolality
Sodium Correction for Hyperglycemia
Trinitroglycerin Infusion Rate
Tidal Volume(ARDS Network)
Total Electrolytes Balance
Total Balance includes insensible perspiration
Body Condition
Body Temperature
41-
39-40.9
38.5-38.9
36-38.4
34-35.9
32-33.9
30-31.9
-29.9
MeanAeteryPressure(mmHg)
160-
130-159
110-129
70-109
50-69
-49
Heart Rate(/min)
180-
140-179
110-139
70-109
55-69
40-54
-39
Respiratory Rate(min)
50-
35-49
25-34
12-24
10-11
6-9
-5
AADO2(mmHg)
500-
350-499
200-349
-200
pH
7.7-
7.6-7.69
7.5-7.59
7.33-7.49
7.25-7.32
7.15-7.24
-7.15
HCO3-(mEq/L)
52-
41-51.9
32-40.9
22-31.9
18-21.9
15-17.9
-15
Sodium(mEq/L)
180-
160-179
155-159
150-154
130-149
120-129
111-119
-110
Potassium(mEq/L)
7-
6-6.9
5.5-5.9
3.5-5.4
3-3.4
2.5-2.9
-2.5
Serum Creatinine(mg/dl)
3.5-
2-3.4
1.5-1.9
0.6-1.4
-0.6
Hematocrit(%)
60-
50-59.9
46-49.9
30-45.9
20-29.9
-20
White Blood Cell(/ML)
40,000-
20,000-39,999
15,000-19,999
3,000-15,000
1,000-2,999
-999
Calc
APACHE 2 score
Score
Artery Blood Gas
FiO2(%)
SaO2(%)
PaO2
PaCO2
Hb(g/dl)
Central Venous Blood Gas
ScvO2(%)
PcvO2
Calc
Analysis
AaDO2
P/F raio
CaO2(ml/dl)
ERO2(S)
ERO2(P)
Electrolyte
Sodium(Na)
Chloride(Cl)
HCO3-
Calc
AnionGap and DeltaGap
Anion Gap
Delta Gap
Delta Gap>0 indicates High-Cl metabolic acidosis.
Body Information
Weight(kg)
Height(cm)
Age
Calc
BMI and BSA
BMI
BMI result
BSA
Basic Calorie
Female
Male
Body Condition
Total Bilirubin
-2mg/dl
2-3mg/dl
3-mg/dl
Albumin
3.5-g/dl
2.8-3.5g/dl
-2.8g/dl
PT
80%-
50-80%
-50%
Ascites
No Ascites
Controllable
Uncontrollable
Hepatic coma
No coma
1-2
3-4
Calc
Child pugh Score and Stage
Score
Grade
Body Condition
SIRS
0-2 item
3-4 item
Platelet
120,000-
80,000-120,000
-80,000
PT-INR
0-1.2
1.2--
FDP(Mg/ml)
0-10
10-25
25-
Calc
DIC score
Score
Diagnosis
Body Information
Age
Creatinine
Calc
eGFR(ml/min/1.73m^2)
Female
Male
CKD stage
Female
Male
Serum
Sodium(Na)
Creatinine
Urine
Sodium(Na)
Creatinine
Calc
Excreation of Sodium
FeNa(%)
Body Weight
kg
Concentration of the Medicine
mg/ml
Gamma Value
Mg/min/kg
Calc
Infusion Rate
ml/h
Body Weight
kg
Calc
Infusion Rate
ml/day
ml/h
Body Weight
kg
TNG(millisrol)
mg/ml
/
Normal Saline or 5% Glucose
ml
Gamma Rate
Mg/min/kg
Calc
Infusion Rate
ml/h
Sodium(Na)
mEq/L
Glucose
mg/dl
BUN
mg/dl
Calc
Serum Osmolality
osm
Sodium(Na)
mEq/L
Glucose
mg/dl
Calc
Sodium Correction for Hyperglycemia
mEq/L
Weight
Weight(kg)
Calc
Tidal Volume
Initial(ml)
Goal(ml)
Chose Bottle(ml)
Normal Saline
Lactec
LactecD
Physio140
Solita T1
Solita T3
Solita T3G
Soldem 3B
Aminofluid
Bfluid
Hespander
Salinehes
Fat(10%)
Amiparen
Total Parenteral Nutrition
Neoparen1
Neoparen2
Hicaliq RF
Aminotripa1
Aminotripa2
Calc
Sodium
mEq
g
Potassium
mEq
g
Chloride
mEq
Glucose
g
Amino Acid
g
Fat
g
Total Calorie
kcal
Vitamin
In(ml)
Weight(kg)
Infusion
WaterIntake
Out(ml)
Urine(ml)
Stool(ml)
Calc
In-Out
In-Out(ml)
Total Balance
Total Balance includes insensible perspiration.
Acute Coronary Syndrome
Adult Respiratory Distress Syndrome
Neurological Support
Hyperglycemia
Hyperpotassemia
Continuous fulosemide infusion
Antithrombotic Therapy
Arrhythmia
AMI(Acute Myocardial Infarction)
Emergency PCI is strongly recommended. If the PCI is not available, the patient should be transferred to the another PCI-available hospital. If transfer within 30min is impossible, t-PA treatment is worth considering.
The basic treatment for AMI is MONA, which means Morphine, Oxygen, Nitro, and Aspirin, The following medication is suggested.
Internal medicine
Aspirin 165-325mg ( Chewing and Swallowing)
Clopidogrel (Pravix) Initial dose 300-600mg Maintenance dose 75-150mg/day(from the next day)
TNG(Nitropen) 0.3-0.4mg (hypoglottis)
Propranolol (Inderal 10, 20mg) 20-40mg q6h
Intravenous medicine
Heparin(10000IU/10ml) Initial dose 5000IU i.v. Continuous dose 15000-25000IU/day
ISBN(Nitrol 5mg/10ml) Initial dose 2-4mg i.v. Continuous dose 1-3mg/h(up to 5-10mg/h)
TNG(Millisrol 5mg/10ml) Initial dose 2-4mg i.v. Continuous dose 3mg/h(up to 5-10mg/h)
Morphine (10mg/1ml) Bolus dose 3-5mg/dose
Propranolol(Inderal 2ml/2mg) 0.5-2mg/dose
Don't use both of TNG and ISBN because of hypotension risk.
Be careful for the disease which has bleeding risk such as Gastric Ulcer.
Nicorandil(Sigmart 48mg/V 2mg/h) is widely used in Japan but doesn't have strong evidence for AMI.
Beta-Blocker was should not used for the following condition.
HR<50/min Heart Failure, Shock, A-V Block, NBP<90, Active Asthma or COPD.
tPA should not be used 3 hours after the first AMI attack.
The specific evidence based treatment for ARDS is not existed except low tidal volume ventilation.
Low tidal volume ventilation presented by ARDS network is below.
Set tidal volume 8ml/kg first and set down to 6ml/kg eventually if the condition is good.
High PEEP is effective to maintain recruitment of the lung. Set the PEEP as high as possible but airway pressure should be lower than 25-30cnH2O.
If hypotension is seen, you should do enough infusion to sustain blood pressure before high PEEP.
The most effective treatment for the ARDS is the treatment for the original disease of ARDS such as Septic shock.
Don't use steroid except hydrocoltisol 200mg for septic shock.
Steroid pulse treatment sometimes resulted in neuropathy.
You shold not use Sivelestat (Eraspol) which inhibits neutrophil erastase.
The RCT shows the more death in 280 day in the Sivelestat group than in the control group.
The treatment method of Sivelestat is below.
Eraspol/(100mg) 4.8mg/kg/day
Neurological Support
[Section1]
Brain Infarction
Acute treatment for cerebral infarction is below.
1-1 Anti-hypertensive drug
Don't use antihypertensive drug unless blood pressure is over 220/130 mmHg.
Nicardipine (Perdipine2mg/2ml) should not be used for the carebrovascular disease because it may increase intracranial pressure. But praticaly, neurosurgens sometimes use this drug for the hypertensive emergency.
Ditiazem (Herbesser 50mg/1A) is said to be more safer than Nicardipine in terms of the lower risk of intracranial hypertension.
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Nicardipine
Start from 2mg(2ml)/h(to 10-15mg/h (max))
Diltiazem
Start from 3Mg/kg/min(to 15Mg/kg/min(max))
Adjust to 150mg/50ml and start from 3ml/h.(Bw60kg)
Nitroglycerin(Millisrol 5mg/10ml)
Start from 0.2Mg/kg/min (to 2Mg/kg/min(max))
Start from 1.4ml/h(0.5mg/ml)(Bw60kg)
----------
1-2 Antiplatelet therapy
Antiplatelet therapy is strongly recommended for cerebral infarction except for cardiac-thrombo brain infarction. Aspirin can be used together with Cilostazol or Clopidogrel. Cilostazol causes tachycardia, so don't use to the patient who have angina or cardiac disease.
----------
Aspirin (100mg) 100mg/day
Cilostazol(Pletaal 100mg) 200mg/day 2T2X
Clopidogrel(Pravix 75mg) 75mg/day
----------
1-3 Thrombolytic therapy
Thrombolytic therapy (tPA) therapy should be done by the Neuro specialist because of the serious hemorrhage risk.
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tPA(Alteplase)
Bolus (1-2min) 0.06mg/kg
Continuous intravenous infusion 0.54mg/kg
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1-4 Antithrombotic Therapy (not thrombolytic)
Heparin and Warfarin are used for cardiogenic cerebral infarction. Ozagrel(Xambon) is effective for lacuna infarction and Agatroban (Slonnon) for stenosis of the main artery such as internal carotid artery and cerebral artery.
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Heparin 10000IU/day(for 5-7day)
Ozagrel(Xambon Xaclot 80mg/1A) 160mg/day 80mg+Ns50mlq12h (for 14day)
Agatroban(Slonnon Galtovan 10mg/20ml) 60mg+5%Glu120ml/day continuously for 48h(5ml/h). In the following 5days, 20mg/day(10mg+5%Glu100mlq12h).
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1-5 Brain Protection Therapy
Edaravon should not be used for the renal failure patient.
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Edaravone (Raicut30mg/20ml) 60mg/day 30mg+Ns100mlq12h
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1-6 Hyperdynamic Therapy
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Dextran (Low Molecule 10g/100ml) 250ml in 3h
Section 2
Intracranial Hypertension
Mannitol has stronger effect of decrease ICP but has more rebound effect than Glyceol. So Mannnitol is more frequently used than Glycerol in the acute and serious phase of brain infarction, on the contrary Glyceol than Mannitol in sub-acute phase. Mannitol should not be used for renal failure patient.
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Mannitol(Mannigen 20% 200ml) 400ml/day 2times/day(200mlq12h in 30min)
Glyceol(Glycereb 10% 200ml) 400-600ml/day 2-3tims/day (200mlq8-12h in 30min)
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Hyperglycemia
Hyperglycemia is often seen in ICU and ER. The dehydrosis and lack of insulin in the patient body is mostly to blame for this symptom. Dehydrosis makes worse Insulin-resistant condition and Insulin makes worse dehydrosis. So the fundament care for the hyperglycemia is adequate infusion first, and Insulin second.
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Infusion Normal Saline 500ml+InsulinNR 0.1U/kg
or
Bolus InsulinNR 0.1-0.15U/kg Continuous Insulin Dose 0.1Ukg/h
If serum potassium is lower than 3.3 mmol/L, give infusion which contains 20-30mmol/1L potassium. The goal of potassium concentration is 4-5 mmol/L.
If the serum glucose is lower than 250mg/dl, decrease the insulin infusion to 50-75%.
The goal of blood sugar in the first day is 150-250mg/dl.
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Hyperpotassemia
Hyperpotassemia sometimes results in VT, VF and death.
Hyperpotassemia over 7.0mmol needs immediate care especially when the abnormal (higher) T wave or A-V block or dissapearance of P wave are seen in ECG.
Calcium gluconate stabilizes the membrane of cardiac cells and doesn't decrease serum potassium.
The most effective treatment is dialysis.
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Calsium gluconate (Calcicol 850mg/10ml) 500-1000mg i.v. in 5-10min
50%Glucose 50ml+NR10U i.v. in 5-10min.
Sodium bicarbonate 1mmol/kg i.v. in 5-10min.
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The continuous infusion of Loop diuretic (furosemide)
This treatment is used when the urine volume is less than 2000ml by frosemide 80mg Bolus i.v.
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Bolus Flosemide 100mg and 40mg/h
Increase flosemide dose 2 times in each 12 hours if the urine volume is less than 100ml/h.
The maximum dose of flosemide is 169mg/h.
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Antithrombotic Therapy
Antithrombotic therapy is used for various thrombo related disease such as Acute Colonary Syndrome and cardiogenic brain infarction. Nitrogen decrease heparin effect. The cessation of Heparin should be done 6 hours before the operation or the other treatment which has hemorrhage risk.
After operation, the effect of Warfarin is stronger than before. So start half dose of before. Discontinue Vitamin K contained food when warfarin is used.
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Heparin 5000-10000IU/day (15000-20000IU/day under the exist of nitrogen (AMI e.g.))
Warfarin. Start from 1mg/day. Check the PT-INR every 3-4 day.
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The following method is to change warfarin dose to continuous heparin infusion.
Vitmain K(1A)+Ns100mlq12h(2 times a day)
Check the APTT and PT-INR every day.
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Arrhythmia
Section 1 Ventricular Arrhythmia
1-1 Ventricular Tachycardia
This type of arrhythmia is a potentilly life-threatening abnormal pulse of heart which mostly causes from the substantial heart disease such as Acute Colonary Syndrome.
Xylocaine has a risk of mental dysfunction such as delusion. Check the Magnesium and Potassium serum concentration. Maintain serum Magnesium from 2 to 2.5 mmol/L. Maintain serum Potassium about 4 mmol/L.
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Xylocaine(Lidocaine 2%5ml100mg) 1.5mg/kg i.v. every 30min
Continuous intravenous infusion(2000mg/200ml) 6ml/h
----------
1-2 Ventricular Premature Contraction
This arrythmia doesn't need immediate care if vital sign is stable.
Section 2 Atrial Arrhythmia
New events of this type of arrhythmia in ICU mostly causes from the physiological stressful status such as dehydration, hepercytokinemia. Dialysis, PMX, septic shock often triger Atrial Arrythmia.
2-1 Non fatal Atrial Arrhythmia
It doesn't need care for the arrhythmia if the vital sign is stable.
2-2 Vital unstable Atrial Arrhythimia(Af, PAT)
Antiarrhythmic drug has a various side effect like interstitial pneumonia and there isn't obvious evidence of improving prognosis.
So the fundament of the critical care for the atrial arrhythmia is the rate control.
The methods of rate control is below.
----------
Diltiazem(10, 50mg/1A)
Bolus infusion 10mg/Ns50ml in 2 min.
Continuous infusion 5-15mg/h.
Verapamil(Vasolan 5mg/2ml)
Bolus infusion 5mg/Ns50ml in 5-15 min.
Digilanogen(0.4mg/2ml)
Bolus infusion 0.4mg/Ns50ml in 5-15 min/
----------
2-3 Paroxysmal SupraVentricular Tachycardia
You can try the rhythm control.
----------
ATP(Aderphos 20mg/2ml)
Bolus infusion 10-20mg(one shot)
----------
急性冠症候群
不整脈
高血糖の初期対応
脳梗塞の初期治療
抗凝固療法
せん妄
電解質へのアプローチ
痙攣の治療
頭部外傷
高血圧緊急症
高カリウム血症
脳圧亢進に対する初期対応
ループ利尿薬持続静注
右室梗塞
SIADH
血栓溶解療法
急性期治療
アスピリン2T(165-325mg)を咀嚼と嚥下で アスピリンは100mg、バファリンは81mg
クロピドグレル(プラビックス)初回量300mgでローディング。日本ではPCI予定のみ適応あり。パナルジンやプレタールは保険適応ではない。
ヘパリン5000Uでローディングして以降15000-20000U/day(アスピリンとヘパリンの併用はアスピリン単独より有用である。)(ヘパリン誘発性血小板減少症を起こしうるので24時間以内に外科治療が考慮されていないかぎり未分化ヘパリンより低分子ヘパリンが好まれる。)ヘパリンの投与時間は最低48時間以上が推奨されている。血栓溶解時に血栓内から血液に暴露されたトロンビンによる血栓化を抑制し再閉塞のリスクを軽減させるため血栓溶解療法の患者では特に有用とも言われている。
ニトログリセリン(ミオコール) 血圧低下時や右心梗塞の場合は禁忌になりうるので注意。0.3-0.4mgを舌下。
ニトロール(硝酸イソソルビド)3-5mlを静注。ニトロールは1mg/mlで2ml/hから開始する。硝酸イソソルビドはニトログリセリンに比べると吸収は悪いが半減期が長い。
ミリスロール(ニトログリセリン)(5mg/10ml)ニトロールより強力な降圧効果が得られる。1.5ml/hより開始し適宜増量。
シグマート 冠動脈の拡張が主作用なので比較的血圧低下の副作用は起こりにくい。ショック状態なら避けたほうがよい。48mg/dayで投与。
β遮断薬 頻脈、動脈圧、心筋収縮性を減少させ心臓仕事量を低下させる。アメリカでほぼ全例投与であるが日本では攣縮性のものが多いため全例投与とはなっていない。
利尿薬 肺うっ血に対してはループ利尿薬を投与する。20-40mgを2-4時間毎に経口投与もしくは経静脈投与。
ドーパミン 血圧低下時に使用。 慢性期治療
アスピリン 75-325mg/dayで。(1000mgを超えるとアスピリンジレンマになる)
クロピドグレル 75mg/day
ヘパリンは最低48時間持続投与したほうがよい。
ARBやスタチンや糖尿病のコントロールは必要であり禁忌がなければ全例で推奨される。
β遮断薬は心不全兆候がなくなれば少量から開始する。アーチスト1.25mgなどが推奨される。
注意
☆右室梗塞の場合はニトロ系の薬剤は禁忌となるので注意する。
☆抗血小板薬の治療においては胃潰瘍や脳疾患などの出血素因がないか事前に確認しておく必要がある。
☆プラビックスは倍量のローディング600mg、維持150mgのエビデンスが整いつつある。
☆凝固、血小板の検査は抗血小板薬投与の前に行っておく。
☆浮腫が見られた場合にギャッジアップは推奨されない。1本の足をあげると500ml還流が増加するとも言われており心臓の仕事量を増加させる。
☆食事は心臓の仕事量を増加させるので超急性期は避けるがその後は栄養を維持するためにも咀嚼などの運動量の少ない食事を中心に投与する。
☆ニトログリセリンは24時間以上使い続けると耐性ができる。一日に6時間は耐性を防止するために休薬する。
不整脈の急性期治療
心室性不整脈
新規発症の心室性不整脈は心臓の器質性疾患の発症が疑われる。
キシロカイン(2%5ml100mg)を1.5mg/kg静注。
*もしくは1-4ml(20-80mg)を30分おきに投与。50mg(0.5A)の静注は一般的
持続ならリドカイン10ml(1000mg)/T3 150mlで時間12ml/h
*もしくはオリベスK(リドカインのキット) 2000mg/200mlなら時間6ml/hで
☆キシロカイン投与時は精神症状に注意する。
☆VT存在時はMgやK濃度に注意を払う。Kは4前後、Mgは2-2.5の間に持っていく。
心房性不整脈の急性期治療 心房細動(Af)、心房頻拍(AT)など
ICUでの新規発症は脱水や高サイトカイン血症が原因となる。血圧の低下などをきたさなければ 基本的には経過観察が可能である。
抗不整脈薬は長期服用による副作用が見られることが多いためICUでの発症ではレートコント ロールが主となりつつある。
第一選択 ジルチアゼム(ヘルベッサー)10・50mg/A
ヘルベッサー10mgを生食50mlに溶かして2分以上かけて 15分後に10-20mgを生食50mlに溶かして2分以上かけて(正確には)0.25mg/kgを2分かけて静脈内投与。必要に応じて15分後に0.35mg/kgを投与。その後、5-15mg/hで 24時間持続投与。
第二選択 ベラパミル(ワソラン)
5mg(1A)を生食50mlに溶かして5分以上かけてi.v.
第三選択 ジゴシン、ジゴキシン
ジゴシンもしくはジギラノゲンC1Aを生食50mlに溶かして5分以上かけて
発作性上室性頻拍では
☆Afと同様にワソラン、ヘルベッサーが適応となる。
☆心機能抑制を避けたければATPがよい。気管支喘息には禁忌。
アデホス(10mg) 最大20mg/回までを投与。
投与後20秒程度で瞬間的に心停止する。発作を繰り返すならワソランの方がよい。
インデラル(2mg.2ml)/生食20mlを5分かけて
☆ベラパミルは心房細動での速やかな心拍数調節に使用されるカルシウム拮抗薬であったが最近は ジルチアゼムの方が心抑制作用が少なく低血圧を起こしにくい。ジルチアゼムは適正に使用すればAfの85%で奏功する。弱い陰性変力作用を持つが心不全患 者にも安全に使用できる。
高血糖の初期対応
Insulin(NR)を0.1-0.15U/kg(5-7U/50kg)をBolusし、0.1U/kg/hで輸液を継続。
カリウムが3.3mmol/Lの場合は輸液1Lあたり20-30mmolのカリウムを投与し、カリウムを4-5mmol/Lに維持する。
血清カリウムが<5mmolで尿量が十分なら直ちに輸液にカリウムを添加する。
1時間以内に血糖値が50mg/dl低下しなければ投与量を増やすかもう一度Bolus投与を検討。
反応が見られないのは輸液不足か重度な感染が原因かもしれない。
DKAなら血糖値が250mg/dlに達したらInsulinを持続か50%減量。
アシドーシスが解消するまで血糖値を150-200mg/dlに維持する。
高浸透圧性高血糖(NKH)の場合は血糖値が300mg/dlに達したらInsulin量を減量して浸透圧が315Osm/kgになるまで血糖値を250 -300mg/dlに維持する。
NKHは脱水が原因になっていることが多い。むやみなInsulinの投与は脱水を悪化させるので注意が必要である。
Insulin持続の原則
持続を使うときは2-4時間毎にチェックする。
300mg/dlの高血糖では目安として0.1U/kg/hで開始。
もしくはSlidingScaleから一日量を推定し50U/50mlとしたシリンジを使い持続を開始する。
ノボリンRは100U/1mlである。
目標値 およそ150-200mg/dl程度
☆持続の欠点 低血糖、低カリウム血症を起こしやすい。煩雑である。
脳梗塞 の急性期治療
全例につかうもの
アスピリン100mg(分1朝食後)
プレタール200mg(分2朝夕食後)(頻脈になる、狭心症は禁忌)
プラビックス75mg(分1朝食後)
ラジカット30mg+生食100mlを1日2回(30分で)(14日間) (腎不全、透析は禁忌)
デキストラン250mlを1日1回(3時間で)(5-7日間)(腎不全は注意)
☆アスピリンとプレタールもしくはプラビックスは併用が可能である。
ラクナ梗塞
キサクロット80mg+生食100mlを1日2回(2時間で)(14日間)
基幹動脈、アテローム血栓
ガルトパン60mg+5%ブドウ糖120ml(250を半分捨てて) 24時間で(はじめ2日間)
ガルトバン10mg+5%ブドウ糖100mlを1日2回(3時間)(その後5日間)
塞栓梗塞
ヘパリン10000単位/day(5-7日間)
☆十分なエビデンスは存在しない。出血性梗塞に注意を払う。
ヘパリン
5000-10000U/day
心筋梗塞などのニトロ使用時は効果が減弱するため15000-20000Uで投与。
ヘパリンをOffにする場合は手術や検査の6時間まえに中止する。
ヘパリンの濃度が強い場合にはPTも延長することがある。
ワーファリンの開始
1mgより開始し3-4日おきにINRを測定。
☆手術後の再開ではINRは遷延しやすいので術前の半量程度で再開したほうがよい。
☆納豆などのビタミンKを含む食材摂取を中止する。
ワーファリンからヘパリンへの切り替え
K2+Ns100mlを1日2回投与する。またPT、APTTを1日2回計測するようにする。
せん妄のマネージメント
妄想の強い時。セレネースが最も一般的に使われている。
HP:ハロペリドール(セレネース) 注射剤がある。5mg/1mlで生食などで落とすとよい。
リスパダール 1mgの内服から、シロップも。高齢者であっても0.5mgから使用すれば安全性はある程度保たれる。
妄想と興奮が同程度に強い時
CP:クロルプロマジン(コントミン) 12.5mg~25mgを内服。10mg/2mlの筋注も可能。
セロクエル 25mg眠前に。高齢者では12.5mgの半錠からした方が安全。
セロクエルはリスパやジプレキサなどの非定型精神病薬に比べると作用は弱い。
興奮が主症状のとき。
レボメプロマジン(レボトミン) 内服25mg眠前(老人は10mgぐらいから)筋注も10mgぐらいから。
ジプレキサ(オランザピン) ザイディス(口腔内崩壊錠あり) 1.25-2.5mgを眠前に。
☆ジプレキサは鎮静に優れた抗精神病薬であるが妄想幻覚に対する作用が弱いわけではない。
抑うつ症状が主症状のとき。
テトラミド(4環型抗鬱剤)抗鬱剤の中では睡眠作用をもち抑うつ症状や不安症状があるときには有効。
その他の鎮静薬
プレセデックス 200μg/2ml 溶解させ50mlとし使用する。0.2μg/kghで開始。40kgで時間2ml/hから
☆導入時は血圧が変動しやすく注意が必要。0.5μg/kgh以上の投与では特に血圧が変動しやすいので避けるほうがよい。
☆リスパーは4mg、セロクエルは500mg、ジプレキサは15mgを超えると急に抗ドーパミン作用が発現しやすいのでアキネトンを併用する。(抗コリン薬は錐体街路症状の予防ができる)定型精神病薬の場合は常用する場合はなるべく併用しておく。
☆抗不安薬に関する注意。
マイナートランキライザーを2剤かぶせるなどでせん妄が悪化することがよくある。
デパスはせん妄を悪化させる。使用の場合は必ず抗精神病薬をかぶせる。
デパスは筋弛緩作用が大きい。硬直などに有用。
リーぜは睡眠作用が大きい。不安で眠れないときなどに有用。
リボトリールは気分安定作用が多い。
不安作用が強い場合はベンゾジアゼピン系の抗不安薬が効くことがあるが、常用により耐性、依存がうまれるので4週間を投与は超えないようにする。
☆せん妄と不穏の差は鑑別が困難。意識障害は次の日に覚えていたかなどを聞くまで確認は困難。
電解質異常に対するアプローチ
Naナトリウム 17meq/g
所要量、1日10-15gで170-255meq 必要最少量は3-4g 51-68meq程度。無難な補給量は4.5g(76.5mEq)生食1本分
Naの腎臓での調節可能摂取量は10-680meq(0.5-40g)と幅広い。
Naのバランスが細胞外液量を決める一方、尿中のNa排泄量を規定しているのは細胞外液量および血圧。
レニン系をコントロールしているのはMacula densa細胞に達するClイオンの量とされている。
☆3号輸液を漠然と輸液していると低Na血症になりやすいがこれはNa不足というよりは自由水 の過剰による場合が大きい。
Kカリウム 13meq/g
所要量は1日3-4gで39-52meq 必要最少量は1-2gで13-26meq(3号輸液の1-2本分) 2005年4月の厚生労働省「日本人の食事摂取基準」生活習慣病予防の観点からみた望ましい摂取量では3500mg/日と勧告されている。
正常な腎臓の調節可能摂取量は10-500meq
3号輸液の組成はNa35(ソリタ3)~50meq/L、K20meq/L
0号輸液の組成はNa130meq/L、K4meq/L(生食はKフリーでNa 153meq/L)
糸球体で濾過されたKの大部分は近位尿細管で再吸収され遠位尿細管へは濾過されたKの5-10%が到達する。GFR140LよりK= 4.0mEq/Lから560mEqが濾過され、28-56mEqが遠位尿細管に到達する。このあとはKの摂取量が少なければKが再吸収されるがKの摂取量 が多ければCCT(皮質部集合管)でKが分泌される。
蓄尿をするとカリウムの量が正確にわかる。尿中カリウム1日量が20mEq(97.5mg)以上なら腎臓よりカリウムが失われている。 (28-56meqが遠位尿細管に達するがそれがほぼそのまま出てきているということは腎臓より失われているということ。)
Kは7.0mEq/Lを超えると心停止する可能性がある。
偽性高カリウム血症はWBC、Pltが高い時に起こる。WBCやPltは凝固時にKを放出するので血清採血では起こりやすい。
糖尿病性腎症では高Cl性の代謝性アシドーシスを呈することがある。このとき尿中K排泄量は少なく低レニン性低アルドステロン症 (HHA)を示唆する。HHAは軽度から中程度の腎障害を示す糖尿病患者に多い。治療はラシックス、イオン交換樹脂、フロリネフ(経口鉱質コルチコイド) が使われる。
痙攣発作の治療
セルシン 効果が早いが切れるのも早い。急性期のみの使用にとどめる。
1/2A~1A 5~10mgを緩除に 以後必要に応じて3-4時間おきに
デパケン 痙攣の第一選択薬 経管が使えるなら早めに
初回ローディングは400mgで、次回以降は200mgを6時間おきに1日4回 シロップは50mg/mlなので1日16mlとなる。
アレビアチン 急性期にセルシンの次に使う薬とされているが吸収率や排泄率などの個人差が大きく、効き目が予測しにくい。欧米で はあまり使われなくなっている。
125mg+Ns100ml(以上を1日2回) 効果ないときは500mg+Ns100まで使用可能。
リドカイン持続
フェノバール筋注
他、ガバペンやエクセグランなど
鎮静を行う方法もある。ただし脳疾患の場合、意識などの症状がわかりにくくなるので注意が必 要。
ディプリバン 成人50kgで2.5ml/hよりスタート。必ず挿管下で。血圧低下などに注意。
エスラックス 効果も分解も早い非脱分極性の筋弛緩薬
成人50kgで2.0ml/hが維持量。(50mg/5ml 7オg/kg/min=(60kgで)25.2mg/h≒2.4ml/h
ただし持続で連日使うと体内に蓄積し離脱に時間がかかる。筋刺激装置を使用しながら使うのが無難。
プレセデックス 200μg/2ml 溶解させ50mlとし使用する。0.2μg/kghで開始。40kgで時間2ml/hから
☆導入時は血圧が変動しやすく注意が必要。0.5μg/kgh以上の投与では特に血圧が変動しやすいので避けるほうがよい。
頭部外傷へのアプローチ
頭蓋骨骨折
頭部の骨折の所見は正面から撮ると見えやすい。
骨折がみられれば違う日に2回とるのが理想。
脳圧亢進
外傷性のものは内因性のものに比べて脳圧が亢進しやすい。外傷性では人工呼吸器管理(PaCO2を低下させる)、マンニトール等の投与などを積極的に行 う。
頭部打撲
下記を鑑別する。
皮下血腫。一般的に最も多い。軟部組織内の挫傷、点状出血がおこり、これに浮腫を伴って硬い皮下腫瘤が形成される。治療は必要ない。数日で吸収される。
帽状腱膜下血腫 小児では帽状腱膜~骨膜間、骨膜~骨間の結合が疎である事から、同部に血腫を作りやすい特徴がある。①と異なりぶよぶよした柔らかい皮下腫瘤として触知される。縫合線をまたぎ増大する。弾性包帯による圧迫を行い、吸収が悪い場合に穿刺・排液する。
☆放っておいても自然吸収されない。石のように硬くなってしまうので最初から穿刺吸引の対象とする場合がある。吸引後は圧迫。
骨膜下血腫 ②に似るが縫合線を越えない。経過観察し、吸収が悪い場合に穿刺・排液する。
高血圧緊急症の治療
☆注意
頭痛、嘔気などの症状がない場合は無理に降圧を行わない。
特に虚血性脳疾患が疑われる場合は注意を要する。専門家に躊躇わずコンサルトを行うべきである。
緊急降圧の具体例
ペルジピン(ニカルジピン) 2mg/2ml、10mg/10ml、25mg/25ml
まずは、ペルジピン原液を2ml/時で開始、必要により0.5-1.0mlを早送りし、増量していく。
最大量15-20mll/時くらいまで。
☆禁忌 止血の完成しない頭蓋内出血では禁忌になっているが脳出血であっても臨床現場では使われていることが多い。
ヘルベッサー(ジルチアゼム) 1V=50mg(粉末)
1回10mgを緩徐に(1-3分で)静注。
150mg/50mlとして3-15μg/kg/分(体重60kgの場合、約3-18ml/時)で持続点滴する。
☆禁忌 うっ血性心不全、房室ブロック
ミリスロール(ニトログリセリン) 0.5%5mg/10ml
原液のまま、0.2μg/kg/分(体重60kgの場合、1.4ml/時)で開始、0.2ml/hずつ増量。
最大2.0μg/kg/分まで。
☆禁忌 緑内障
アダラートカプセル(ニフェジピン) 5mg、10mg
5mgをコップ1杯の水に滴下して、数分後とに血圧をみながら一口ずつ服用。
高血圧時に緊急的に使う薬剤としてアダラートLがある。
☆禁忌 舌下投与は禁忌となっている。急激な血圧の変動が見られるため禁忌。
高カリウム血症への初期対応
重大な不整脈などの可能性があるとき
カルチコール8.5%5ml(425mg)を1-2A生食50mlに溶かして200ml/hで。
再配分を行う(高血糖時など)
50%グルコース50ml(25g)にNR5-10Uを入れて200ml/hで。
メイロン20ml(16.7mmol)3Aを5-10分かけて静脈内投与。
利尿薬を使う。
フロセミド1Aを静脈内注射。
以下はFCCS準拠の治療
重大な心電図異常がみられる場合(FCCS推奨)
10%グルコン酸カルシウム液5-10ml(500-1000mg)を5-10分かけて静脈内投与する。
再配分(FCCS推奨)
50%ブドウ糖液50mlにレギュラーインシュリン10Uを5-10分かけて静脈内投与。
重炭酸ナトリウムを5-10分かけて1mmol/kgを静脈内投与。重炭酸ナトリウムによるナトリウム負荷に注意する。
脳圧亢進時の対応
超急性期~急性期(腎障害を除く)
マンニゲン 200mlを1日2回(1回30.分で) 30分より早いとリバウンド作用がでやすくなるとも。
グリセレブよりもリバウンド作用が出やすいとされている。
慢性期の脳圧亢進、腎障害
グリセレブ 200mlを8-12時間おきに(1回30分で)
持続投与の適応
フロセミド80mgのボーラス投与後4時間で尿量2L以下の場合。
投与方法
フロセミド100mgのボーラス投与で開始し、40mg/hで持続投与を行う。
少なくとも100ml/hの尿量が得られるように必要なら12時間ごとに投与速度を倍にする。
最大投与速度は169mg/hとする。
(Howard PA. Aggressive diuresis for severe heart failure in the elderly. Chest 2001; 119; 807-810より)
☆重症患者ではフロセミドに対する反応性が低下している。その理由として考えられるのは血漿タンパクによる薬物運搬の低下、腎血流量の低下、塩素欠乏(ルー プ利尿薬はヘンレで塩素の吸収を抑制する)など。フロセミドの利尿効果は血中濃度より尿中への排泄率に大きく関係しているのでボーラスより持続の方が効果がある。
診断
大基準
V4RでST上昇
心エコーで右室のAkinesisもしくはDyskinesis
mRA≧10mmHgかつ(mPCW-mRA)≦5mmHg(容量負荷後でも可)
noncomplaint波形(容量負荷後でも可)
PA交互脈またはPA圧早期立ち上がり
小基準 下壁梗塞など
診断
大基準の2項目以上
大基準の1項目と小基準の2項目以上
その他の参考所見
房室ブロックを合併しやすい。
Swan Ganz所見でRA圧で正常例ではy谷は小さく浅いが、"noncompliant pattern"では、深く急峻なy谷を呈す。
薬物療法
再灌流が成功した後も血行動態が不安定な場合には、薬物治療が必要となる。
DOB投与。
輸液 大量輸液療法はJ.Cohnらが唱えたものでその論理は、右室は収縮力を失い単なる導管となっているので、右房圧を左房圧よりも上昇さ せて(RA>20mmHgを推奨)、左心系への流入を増加させ心拍出量の増加を期待する。適度な前負荷:PCW圧15mmHgぐらいを目標に輸液量 を調節するとよい。
☆大量輸液により右室拡大が増強し心室中隔は左室側へ圧排され、左室の拡張障害が増強し心拍出 量増加につながらない可能性がある。
☆右室梗塞によりコンプライアンスの低下した右室では、拡張末期圧-容積カーブが正常よりも左 上方へ移動しているため、容量負荷により拡張末期圧を上昇させても、拡張末期容積の増加は少なく、その結果拍出量の増加は大して得られない可能性もあり。
☆実際、右室梗塞患者に急速輸液を行って心拍出量の変化をみた研究があるが、それによると心拍 出量は全く増えなかったとの報告もみられる。
バゾプレシン分泌過剰症(SIADH)の治療の手引き
次のいずれか(組み合わせも含む)の治療法を選択する。
原疾患の治療を行う。
食塩を経口的または非経口的に1日200mEq以上投与する。
1日の総水分摂取量を体重1Kg当り15~20mに制限する。(Divでは1200ml程度に抑えてNa濃度をあげておく)
フロセミドを随時10~20mg静脈内に投与し、尿中ナトリウム排泄量に相当する2.5%食塩水を投与する。その際、橋中心髄鞘崩壊を防止す るために1日の血清ナトリウム濃度上昇は10mEq/L以下とする。
異所性バゾプレシン産生腫瘍に原因し、既存の治療で効果不十分な場合に限り、成人にはモザバプタン塩酸塩錠(30mg)を1日1回1錠食後に 経口投与する。 投与開始3日間で有効性が認められた場合に限り、引き続き7日間まで継続投与することができる。
デメクロサイクリンを1日600~1,200mg経口投与する。
特に高齢者で血清ナトリウム濃度が上昇しがたい症例では血圧に注意しながらフロリネフを1日0.1mg経口投与する。
バゾプレシン分泌過剰症(SIADH)の診断の手引き
Ⅰ.主症状
1.特異的ではないが、倦怠感、食欲低下、意識障害などの低ナトリウム血症症状がある。
2.脱水の所見を認めない。
Ⅱ.検査所見
1.低ナトリウム血症:血清ナトリウム濃度は135mEq/Lを下回る。
2.血漿バゾプレシン値:血清ナトリウムが135mEq/L未満で、血漿バゾプレシン値が測定 感度以上である。
3.低浸透圧血症:血漿浸透圧は270mOsm/kgを下回る。
4.高張尿:尿浸透圧は300mOsm/kgを上回る。
5.ナトリウム利尿の持続:尿中ナトリウム濃度は20mEq/L以上である。
6.腎機能正常:血清クレアチニンは1.2mg/dl以下である。
7.副腎皮質機能正常:血清コルチゾールは6μg/dl以上である。
Ⅲ.参考所見
1.原疾患(表1)の診断が確定していることが診断上の参考となる。
2.血漿レニン活性は5ng/ml/h以下であることが多い。
3.血清尿酸値は5mg/dl以下であることが多い。
4.水分摂取を制限すると脱水が進行することなく低ナトリウム血症が改善する。
5.尿中アクアポリン-2排泄は300fmol/mgクレアチニン以上であることが多い(基準値100~200fmol/mgクレアチニン)。
[診断基準]
確実例 Ⅱで1~7の所見があり、かつ脱水の所見を認めないもの。
[鑑別診断]低ナトリウム血症をきたす次のものを除外する。
1.細胞外液量の過剰な低ナトリウム血症:心不全、肝硬変の腹水貯留時、ネフローゼ症候群
2.ナトリウム漏出が著明な低ナトリウム血症:腎性ナトリウム喪失、下痢、嘔吐
血栓溶解療法の施行にあたっては専門医のもとで行うこと。
潰瘍や脳出血性虚血性疾患などの出血性素因や全身状態について十分に探索が必要である。
アルテプラーゼ(Alteplase)
いずれも0.06mg/kgをボーラス投与し、0.54mg/kgを1時間で投与する。
☆虚血性脳血管障害急性期に伴う機能障害の改善(発症後3時間以内通常、成人には体重kg当たりアルテプラーゼ(遺伝子組換え)として34.8万国際単位 (0.6mg/kg)を静脈内投与する。ただし、投与量の上限は3,480万国際単位(60mg)までとする。投与は総量の10%は急速投与(1~2分間)し、その後残りを1時間で投与する。なお、本薬の投与は発症後できるだけ早期に行う。
☆急性心筋梗塞における冠動脈血栓の溶解(発症後6時間以内)通常、成人には体重kg当たりアルテプラーゼ(遺伝子組換え)として29万~43.5万国際単 位(0.5mg/kg~0.75mg/kg)を静脈内投与す る。総量の10%は急速投与(1~2分間)し、その後残りを1時間で投与する。
PCIか血栓溶解かを判断する基準
症状持続が3時間未満で病院間搬送により治療開始が1時間以上遅れるのであれば血栓溶解療法を選択する。
症状持続が3時間以上であれば冠動脈形成術のために病院間搬送を行う。ただし冠動脈形成術の効 果を引き出すためには搬送時間を含めた合計時間を90分以内 とする。
AMIでは25%で再狭窄が起こる。これは血栓内に封入されていたトロンビンが暴露されること で血小板の活性化やトロンビン形成が増加して血栓化が起こりやすくなることによる。 AMIでは血栓溶解療法より冠動脈形成術を行った方が患者100名あたりの死亡者が2名少なく 再閉塞を起こすものが4名少ない。(基本的にSTEMIでは病院到着90分以内に冠動脈形成術を施行することが推奨されている。)
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